Aneurisma
Aneurisma. El aneurisma de aorta abdominal es una enfermedad con importante frecuencia en hombres mayores de 65 años.
Tener un aneurisma de aorta abdominal se asocia a una alta mortalidad si no se lo descubre o trata a tiempo. En la mayoría de los pacientes pasa inadvertido hasta que se complica
Sin embargo es fácil de detectar y posee un tratamiento efectivo si se lo descubre a tiempo.
El 7% de la población masculina mayor de 65 años presenta un aneurisma de aorta abdominal (desde 4.8% de los hombres a los 60 años al 10.8% en los 80 años).
Un aneurisma de la aorta abdominal es una dilatación de la arteria aorta a nivel del abdomen mayor a 3 cm. El aneurisma de aorta abdominal crece hasta su ruptura. La ruptura de un aneurisma produce frecuentemente la muerte. Antes de que esto ocurra, es fácilmente detectable mediante una ecografía o tomografía de abdomen.
Es recomendable que todos los hombres mayores de 65 años se realicen una ecografía abdominal para detectarlo. No todos los pacientes con un aneurisma de la aorta abdominal necesitan de un tratamiento quirúrgico, es por esto que es muy importante consultar a un especialista (cirujano vascular) el cual decidirá el mejor tratamiento para el paciente.
Existen actualmente varias alternativas de tratamiento. Dependiendo del tamaño del aneurisma, características clínicas del paciente y anatomía de sus arterias son recomendables distintos tratamientos.
Desde 1990 hemos ofrecidos alternativas menos invasivas (tratamiento endoluminal) para aquellos pacientes que necesitan tratarse. Hemos desarrollado una práctica segura y eficiente para pacientes con dichos aneurismas. Llevamos tratados más de mil pacientes obteniendo excelentes resultados.
Bajo anestesia local, mediante dos pequeñas incisiones a nivel femoral, logramos tratar al aneurisma
colocando una endoprótesis evitando el gran trauma de la cirugía convencional.
¿Qué es un aneurisma?
Un Aneurisma es una dilatación de las paredes (agrandamiento) de una arteria. Un aneurisma de aorta abdominal (principal arteria del organismo que sale del corazón) es una dilatación de la aorta mayor a 3 cm. de diámetro. Dicha dilatación se encuentra en el abdomen a nivel del ombligo profundamente ubicado cerca de la columna vertebral.
El diámetro de la aorta abdominal en la población normal oscila entre 12 a 19 mm en la mujer y 14 a 21mm en el hombre, aumentando el mismo con la edad y la superficie corporal. Si bien hasta la actualidad no existe un consenso general de cómo definir a un aneurisma de la aorta abdominal, la mayoría de los autores revisados lo define como una dilatación con un diámetro mayor o igual a 3cm.
Población más afectada
Los aneurismas de la aorta abdominal son raros en pacientes menores de 60 años.
- En promedio, el 7% de la población masculina mayor de 65 años presenta un aneurisma de aorta abdominal (desde 4.8% en los 60 años a 10.8% en los 80 años).
- Cuanto más grande es el aneurisma más son las posibilidades de ruptura.
- El ritmo de crecimiento de los aneurismas es proporcional al tamaño (cuanto más grandes son, más rápido crecen).
• ¿Quiénes tienen más riesgo de presentar un aneurisma de aorta abdominal? Hombres, fumadores o exfumadores, raza blanca, con enfermedad vascular, hipertensos, con historia familiar de aneurismas o que han presentado aneurismas en otras localizaciones.
La ruptura de los aneurisma de aorta abdominal constituye el 1.3% de las causas de muerte en varones mayores de 65 años en los EEUU. La ruptura sólo permite llegar vivos al hospital a un tercio de los pacientes y con una mortalidad operatoria muy alta, de ahí la importancia del tratamiento antes de su ruptura.
Basados en sexo, raza y edad, los aneurismas de la aorta abdominal son predominantemente más frecuentes en hombres blancos y con una edad mayor a los 55 años.
En lo que se refiere a peso genético, entre un 15 a un 20% de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal presentan uno o más familiares de primer grado con aneurismas.
Al mismo tiempo la incidencia es más alta si el familiar es mujer o si hay más de un familiar que posee un aneurisma (es 18 veces mayor que el de la población general, aumentando también el riesgo de ruptura y disminuyendo la edad de presentación de la misma).
Se deben tratar
La indicación de tratamiento de los aneurismas depende del diámetro máximo del aneurisma, ya que este se corresponde con los riesgos de ruptura. Cuanto más grande es el aneurisma mayor son los riesgos de ruptura.
Pero también tienen un importante papel, al momento de decidir si debe operarse o no, el riesgo que tiene el paciente de someterse a una cirugía, ya sea endovascular o convencional.
Diversos estudios han determinado que el riesgo de ruptura para aneurismas de 40 a 50 mm es del 2% por año.
Por el contrario los riesgos aumentan sustancialmente cuando el aneurisma es mayor a 50 mm.
Hay pacientes que tienen mayor riesgo de ruptura. Los pacientes hipertensos, fumadores, con enfermedad pulmonar severa, las mujeres, pacientes con antecedentes familiares de aneurismas.
Se sabe bien que el ritmo de crecimiento aneurismático no es uniforme. La tasa media de crecimiento en aneurisma de aorta abdominal asintomáticos en un rango de 3 a 6 cm de diámetro es de 0.4 cm/año.
El paciente portador de un aneurisma tiene importantes restricciones a la actividad física, y tiene una enfermedad que en cualquier momento puede complicarse. En pacientes con aneurismas de más de 50 mm se recomienda el tratamiento. Igualmente se recomienda en todos los casos tener una consulta con un especialista (médico de cabecera o cirujano vascular).
Síntomas del paciente
Los aneurismas no producen generalmente síntomas hasta el momento en que estos se complican.
- La ventaja se logra en detectarlos tempranamente, cuando todavía no han producido síntomas, y son descubiertos por una ecografía.
- Recordemos que los beneficios de cualquier tratamiento son mayores siempre que el paciente se trate antes de que se produzca la ruptura del aneurisma.
- La gran mayoría de los aneurismas pequeños no pueden ser detectados durante un examen físico abdominal, y por eso se recomienda estudiar a los pacientes con una ecografía abdominal.
Los aneurismas más frecuentemente hallados son los de la orta abdominal, constituyendo aproximadamente más de las dos terceras partes del total de aneurismas. La historia natural de los aneurismas varía de acuerdo a su localización y tamaño. Comúnmente el agrandamiento progresivo hasta su ruptura, caracteriza a los aneurismas de las grandes arterias.
La mayoría de los pacientes con aneurismas aórticos se presentan asintomáticos, mostrándose con una masa abdominal pulsátil en el examen físico o bien se descubren como hallazgos en estudios ecográficos o topográficos de patologías no relacionadas digestivas, urológicas o relacionadas a la columna vertebral. Por el contrario los pacientes con aneurismas complicados, se presentan con dolor abdominal o lumbar. En los casos de ruptura algunas veces el hematoma se encuentra estabilizado temporariamente, dando un escaso tiempo para la reparación quirúrgica (roto y contenido). En otros casos, en cambio, los pacientes fallecen antes de acceder al centro hospitalario.
Qué ocurre si no se trata
Un aneurisma de aorta no tratado se expande hasta su ruptura.
- El ritmo de crecimiento del aneurisma no es igual en todos los pacientes, como tampoco es similar su riesgo de ruptura.
- La historia natural de un aneurisma de aorta abdominal es la expansión gradual y progresiva hasta que finalmente se produce la ruptura.
- Programar una cirugía puede prevenir dicha ruptura y por tanto prolongar la vida de estos pacientes.
• Basados en nuestra experiencia en procedimientos mínimamente invasivos y seguros, el tratamiento está indicado, y se realizará en cuando el paciente se encuentre en condiciones para ser intervenido.
Para una correcta toma de decisiones en relación al tratamiento de los pacientes con un aneurisma de aorta abdominal, es necesario entender y conocer los riesgos de ruptura del aneurisma contraponiéndolos con los riesgos del paciente a someterse a una cirugía y la expectativa de vida del paciente a tratar.
El diámetro del aneurisma, como indicador de tamaño, es el mejor predictor reconocido para ruptura de un aneurisma aún cuando el riesgo exacto ruptura – tamaño no se pueda precisar. En general estudios estadísticos muestran que la sobrevida a cinco años de pacientes que no se operan, con aneurismas chicos es de 58%, cayendo a solo 6% en pacientes con aneurisma de aorta abdominal mayores a 6 cm.
Tratamiento
Los pacientes con aneurismas de aorta pequeño son vigilados semestralmente con ecografía. Es importante en dichos pacientes controlar la hipertensión, aconsejarles abandonar el tabaquismo y controlar otros factores de riesgo (valores altos de colesterol, diabetes) para enfermedad cardiovascular.
En cambio para pacientes con aneurismas mayores de 50mm existen dos alternativas para su tratamiento.
En septiembre de 1990 se realizó por primera vez en el mundo el tratamiento endoluminal (mínimamente invasivo) de un aneurisma de aorta. Y dicho tratamiento se llevó a cabo en nuestro servicio, en el cual desde entonces hasta la actualidad hemos perfeccionado dicha técnica para convertirla en un procedimiento eficaz, seguro y que permita una rápida recuperación del paciente.
El tratamiento endoluminal consiste en un procedimiento que se realiza bajo anestesia local o peridural, y que tiene como finalidad, evitar que el aneurisma crezca y se rompa. Mediante dos pequeñas incisiones en la ingle, se introduce una prótesis que se despliega a nivel de la aorta. El aneurisma queda entonces excluido de la circulación sanguínea. Esto permite que a las 48hs. el paciente pueda ser dado de alta y a la semana, reinsertarse a su vida cotidiana.
Para aquellos pacientes en los que dicha técnica no puede aplicarse se le ofrece un tratamiento convencional (cirugía abierta) con resultados altamente positivos.
El éxito de este tipo de procedimientos endovasculares se basa fundamentalmente en cuatro pilares: la correcta elección de la prótesis a utilizar, la experiencia en procedimientos endovasculares del equipo tratante, una institución que cuente con alta tecnología y un seguimiento postoperatorio estricto.
El concepto se basa en la exclusión del aneurisma mediante la colocación de una endoprótesis. La misma se encuentra plegada dentro de una vaina, la cual se introduce por vía endoluminal desde un sitio remoto (femoral), hasta el aneurisma. Dicha prótesis se encuentra también formada por stents, los cuales funcionaban como medio de fijación. Una vez colocada en posición, la expansión de los stents ancla a la endoprótesis y excluye al aneurisma. En la actualidad en nuestro Servicio sólo se utilizan prótesis importadas que están autorizadas en los Estados Unidos para su venta y utilización (tienen la aprobación por la Food and Drug Administration para la colocación en pacientes portadores de un aneurisma de aorta abdominal infrarenal). Con dichas endoprótesis hemos logrado tratar a los pacientes con aneurismas con una excelente tasa de éxito, luego de una experiencia que supera los más de mil casos.
El procedimiento se realiza bajo anestesia local o peridural, a través de una pequeña incisión inguinal. Durante la cirugía se utiliza un equipo de rayos X de alta definición que permite colocar la prótesis con enorme precisión, recubriendo toda la aorta enferma y sus ramas ilíacas para lograr el tratamiento definitivo del aneurisma.
Una más corta internación hospitalaria, una menor pérdida sanguínea, y una más rápida y completa recuperación caracterizan también a esta intervención.
Disección aórtica
Aneurisma disecante de aorta torácica
La disección aórtica es una condición amenazante para la vida caracterizada por una alta mortalidad temprana. Mientras existe un acuerdo general con respecto a la necesidad de la reparación quirúrgica inmediata para los pacientes con disección aguda de aorta ascendente (disección tipo A), la estrategia del tratamiento óptimo para el paciente con disección aórtica tipo B continúa siendo una cuestión de debate. Tradicionalmente se ha mantenido el concepto de que los pacientes portadores de una disección aórtica tipo B, a menos que deben tratarse sus complicaciones, la terapia médica es el tratamiento de elección.
Con la terapia anti-hipertensiva agresiva la sobrevida intra-hospitalaria inicial puede llegar al 85%. Sin embargo, aproximadamente un 30% de los pacientes con disecciones tipo B agudas tienen como presentación clínica la relacionada a la falta de sangre en algún órgano (isquemia periférica) o a la inestabilidad hemodinámica que producen riesgo alto de muerte espontánea. La disección implica la ruptura de parte de la pared de la arteria con la formación de una segunda luz (luz falsa) por la que también trascurre la sangre. En dicho segmento de aorta, entonces, la sangre circula por dos diferentes conductos (luz verdadera y luz falsa) La tendencia actual es mantener al paciente con el mejor tratamiento médico siempre que no existan complicaciones que obliguen a actuar quirúrgicamente.
En el caso de pacientes con disecciones asociadas a ruptura de la aorta, oclusión de ramas para los distintos órganos o hipertensión o dolor intratable se recomienda el tratamiento endoluminal de la disección mediante la colocación de una endoprótesis. La endoprótesis es un Stents (malla de metal) que se encuentra recubierta con un tejido (material impermeable) que impide que la sangre salga por fuera del Stents. La endoprótesis se coloca a nivel del orificio por el cual la sangre sale de la luz verdadera y se introduce en la luz falsa, ocluyendo el paso de la sangre y coagulando la luz falsa. De esa manera la disección se trombosa (se tapa u ocluye) en la gran mayoría de los casos.
Otros tipos de aneurismas
Aneurismas de la arteria poplítea (AP)
La incidencia real de estos aneurismas se desconoce. Sin embargo distintos reportes muestran valores cercanos al 10% sobre el total de los aneurismas.
Es sin duda el aneurisma periférico más frecuente pero sin embargo su prevalencia en la población general es baja. Se lo encuentra especialmente en pacientes con aneurismas en otras localizaciones (aneurisma de aorta abdominal del 30 al 57%) y especialmente cuando es bilateral (25 al 60%).
Cuando el aneurisma espontáneamente se trombosa (se coagula) los síntomas de presentación más frecuentemente son el dolor agudo de la pierna especialmente la pantorrilla con frialdad, imposibilidad para movilizar el pie y palidez o cianosis. El diagnóstico de aneurisma de arteria poplítea debe pasar por la mente de cualquier médico que se encuentra frente a un paciente con una isquemia arterial aguda del miembro inferior. Cuando un paciente se presenta con un aneurisma poplíteo trombosado (ocluido) existen altas posibilidades de perder el miembro. Es por eso que la detección y el tratamiento precoz son mandatorios. Se lo debe sospechar en pacientes con antecedentes de aneurismas o en pacientes hombres añosos con la aparición de los síntomas antes descriptos.
El diagnóstico debe realizarse antes de la aparición de los síntomas. La prevención en estos casos es de enorme importancia.
En la actualidad el tratamiento es el by pass con vena safena interna por vía interna y ligadura proximal y distal del aneurisma. El tratamiento endoluminal mediante la colocación de stents cubiertos se reserva para pacientes con contraindicación de cirugía (pacientes obesos, de alto riesgo quirúrgico, pacientes sin vena safena interna).
Aneurisma de Aorta Torácica
El compromiso de la aorta torácica es relativamente infrecuente, correspondiendo a solo un 10% del total de los aneurismas. Los aneurismas torácicos comprometen la aorta torácica descendente y pueden comprometer la aorta abdominal hasta el nivel infrarenal en distintas proporciones (aneurismas toracoabdominales). De acuerdo al sistema propuesto por Crawford se los puede clasificar en Grupo I a los que comprometen toda la aorta descendente y superior de la abdominal, Grupo II los que comprometen la aorta descendente y toda la aorta abdominal, Grupo III la descendente distal y la porción abdominal y grupo IV la aorta abdominal infra diafragmática. La etiología es fundamentalmente degenerativa (85%) o por disección en la gran mayoría restante. La historia natural de estos aneurismas es crecimiento hasta la posterior ruptura, con una sobrevida actuarial en aneurismas mayores a 6cm a dos años menor al 25%, en la cual el 50% de las muertes fueron secundarias a ruptura del aneurisma.
Debido una mayor morbimortalidad asociada a su tratamiento, la indicación quirúrgica es más conservadora. Deben intervenirse, dependiendo del estado general del paciente aquellos aneurismas en crecimiento, sintomáticos, rotos contenidos o mayores de 6 cm de diámetro.
El tratamiento quirúrgico convencional, como tradicionalmente se lo hacía, consiste en el reemplazo de la aorta comprometida por una incisión toraco-retroperitoneal. Se reemplaza la aorta colocando en su lugar una prótesis tejida de Dacron. Dicho abordaje es muy invasivo y por lo tanto es solo utilizado en casos en los cuales no puede aplicarse el TRATAMIENTO ENDOVASCULAR.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR,
Mediante la colocación de una endoprótesis, que entuba al aneurisma y lo despresuriza. Mediante anestesia peridural, y una incisión pequeña de cuatro centímetros a nivel de la ingle, se coloca una prótesis que evita que el aneurisma siga creciendo y se rompa. Los resultados son muy alentadores, recuperándose rápidamente el paciente y con una estadía hospitalaria de dos a tres días.
Aneurismas yuxtarrenales y toracoabdominales – Endoprótesis fenestrada y ramificadas
Cuando el segmento enfermo se extiende desde la aorta torácica descendente hasta la aorta abdominal hablamos de aneurismas toracoabdominales. La sobrevida de un paciente con un aneurisma toracoabdominal de más de 6cm a los 2 años es del 24%-28% y a los 5 años del 7%-19%. La mitad de las muertes se produce por la ruptura del aneurisma (5 de cada 100.000 habitantes). El tratamiento va a depender fundamentalmente del diámetro máximo del aneurisma, localización, etiología y de presencia de manifestaciones clínicas. A partir de los 50mm de diámetro la posibilidad de que la ruptura del aneurisma sea la causa de muerte del paciente es del 38% en los 2 años siguientes al momento del diagnóstico. Con el tratamiento endovascular y en unidades entrenadas y adecuadamente dotadas se consigue sobrevidas de más del 70% a 5 años.
Para realizar un tratamiento adecuado se necesita de un Equipamiento tecnológico e imagino lógico. Para el tratamiento de estos aneurismas es necesario la construcción a medida de prótesis, ya sea fenestrada (aneurismas yuxtarrenales) o con ramas (aneurismas toracoabdominales). Para tal fin es necesario obtener la información de tomógrafos de 64 detectores en formato DICOM, a partir de la cual se calcula el tamaño, orientación y ubicación espacial de cada uno de los orificios (fenestraciones) o ramas, de acuerdo a la anatomía del paciente. (Fig.)
Pero no es sólo la construcción del injerto, sino la colocación del mismo un requerimiento tecnológico avanzado. Se necesita de equipos de alta resolución angiográfica, que soporten procedimientos de más de 100min de fluoroscopía, sin deterioro de la calidad de imagen. Otro importante punto es el entrenamiento en técnicas endovasculares con especialización y acreditación para utilizar endoprótesis fenestrada y con ramas. Para tal fin, el proyecto médico al respecto implicó la capacitación en el extranjero de uno de nuestros profesionales (LMF) en la Cleveland Clinic Foundation por el plazo de tres meses y auspiciado por el American College of Surgeons. Además recibió entrenamiento en Australia, brindado por la empresa responsable de la fabricación de las mismas. Dicha empresa también habilitó nuestro equipo y centro para la realización de este procedimiento.
Para colocar estos dispositivos se requiere de mucho y más específico material descartable. Se requiere de una importante cantidad de guías, catéteres de canulación selectiva y especialmente vainas hidrofílicas, largas y preformadas, para la canulación y colocación de los stent recubiertos para cada rama visceral a preservar. (Fig.2)
Estos pacientes requieren de anestesia general, monitoreo invasivo de la presión arterial y drenaje de líquido cefalorraquídeo, por la posible complicación medular asociada a la oclusión de arterias intercostales. Los tiempos operatorios son significativamente mayores. No solo por el hecho de que la endoprótesis tiene generalmente varios segmentos, (el fenestrada o ramificado y el tradicional bifurcado abdominal), sino también porque se necesita canular selectivamente cada una de los ramos viscerales comprometidos por el aneurisma (ya sea porque salen del aneurisma o porque se encuentran en el sitio de anclaje de la endoprótesis).
Conclusión
La tendencia ya existe y se seguirá prevaleciendo. Se hará el procedimiento que con el menor daño tisular solucione o mejore el problema. Este artículo muestra el enfoque actual del paciente con un aneurisma de aorta abdominal, yuxtarrenal o tóraco-abdominal. Se puntualiza la importancia de la preselección anatómica, tecnología y entrenamiento adecuado como los pilares de un resultado efectivo y duradero. Los avances tecnológicos nos permiten hoy en día ofrecerles a los pacientes un procedimiento con mayor seguridad, especialmente a aquellos que anteriormente eran descartados para cirugía. El tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta yuxta- o toracoabdominal mediante endoprótesis fenestrada o ramificadas requiere de una mayor tecnología, entrenamiento, materiales específicos y cuidados peroperatorios que superan al tradicional tratamiento endoluminal de los aneurismas de aorta.
Dibujo de un c. Véase dos catéteres que saliendo desde dentro de la endoprótesis, a través de dos orificios (fenestraciones), se introducen en las arterias renales. A través de los mismos se introducen los stents que alinean definitivamente las fenestraciones con las ramas viscerales a preservar
Angiografía de endoprótesis fenestrada que muestra la exclusión del aneurisma y la permeabilidad de los vasos viscerales
